由於止血功能失常而又不能以局部因素來解釋的異常出血。臨床表現為自發性出血；創傷後繼發出血，其出血與創傷程度不相符合；出血不易被控制。輕度的止血異常多在外傷或局部病變時才顯露出來。靜脈穿刺部位的持續滲血、壓迫部位的廣泛紫癜，引流管的持續失血，月經過多，產程出血，均提示患者的止血機能可能發生異常。
分類 出血性疾病分為血管性、血小板性和凝血障礙性三類，也可是複合因素。又分先天性或後天天獲得性（表1）。
表1 出血性疾病分類
表1 出血性疾病分類（續表）
診斷 完整的病史可提供重要的診斷線索，尤其是個人史和傢族史。男性具陽性傢族史者95％可能是先天性凝血缺陷。從病史上可提供診斷線索的出血性疾病見表2。出血部位、病損性質、損傷和病損出現的時間順序均可提示缺陷的性質。仔細地檢查包括皮膚和粘膜的瘀點、紫癜或其他出血的特征，肝、脾、淋巴結有無腫大，眼底、神經系統、骨、關節等有無異常發現。血小板疾病所致的出血傾向常是反復的、短暫的皮膚粘膜出血（鼻衄、瘀點、瘀斑），傷口在損傷後立即滲血、局部壓迫可見效。瘀點、瘀斑提示皮膚微血管出血，加壓力可加重點狀出血，病損以下肢多見或見於長期臥床者的臀部等流體靜壓增加的部位。紫癜（融合的瘀點和瘀斑）也是血小板減少時常見的癥狀。自發性或高出皮面的大片瘀血斑（血腫）、關節腔內出血，則提示血漿凝血因子缺陷，如血友病。肝腫大提示肝病，脾腫大則可伴血小板增多癥、免疫性疾病或血液系統惡性疾病等。通過病史和體格檢查，對出血的性質、止血缺陷的可能環節（血管、血小板或凝血缺陷）得出初步印象，然後進行一系列篩選試驗。
表2 出血性疾病的臨床線索
實驗室篩查試驗：依靠一些簡單的試驗將出血性疾病歸類，對病情的嚴重程度、治療效果和預後可作初步評價。常用的篩查試驗有：出血時間、血小板計數，血塊收縮時間、毛細血管脆性試驗、凝血時間、部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白降解產物測定等。
出血時間(BT)：出血時間（平板法）延長反映瞭血小板形成初期止血栓的能力或毛細血管收縮能力的不足。見於血小板量（減少或增多）或質的缺陷，和先天性血管壁異常，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥。
血小板計數：正常初期止血功能需要外周血的血小板計數>100000/mm3(>100×109/L)以及正常的血小板功能。血小板減少＜100000/mm3(＜100×109/L)是引起出血的常見原因。
血塊收縮時間：血液凝固後，血小板肌動蛋白的收縮促使血小板和與其相連接的纖維蛋白多聚體發生收縮。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（纖維蛋白原受體），血小板粘附蛋白（又名血管性假血友病因子，VWF結合於膜糖蛋白Ⅰb，並和纖維蛋白粘附），因子ＸⅢa均參與血塊收縮。血小板質和量發生異常時，血塊收縮不良。由於纖維蛋白原和紅細胞比積改變會影響血塊收縮程度。因此嚴重凝血因子缺乏、纖維蛋白原顯著增多以及紅細胞增多癥的血塊收縮也不良。
毛細血管脆性試驗：血管壁受損或血小板有質和量的異常，毛細血管脆性增加，脆性試驗陽性。常采用束臂試驗，以出血點的數量來反映功能變化。
纖維蛋白原:血漿纖維蛋白原的水平，在出血素質病人中應作常規測定並動態觀察。正常范圍為250±50mg/dl。少於100mg/dl會使纖維蛋白形成顯著減少，而影響所有的凝血相的檢查結果，因所有的篩選試驗的終點均基於使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白。值得註意的是血標本的部分凝血將使纖維蛋白原量假性減少。
凝血酶時間(TT)：在患者血漿中加入標準化的外源性凝血酶，使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白。在此反應中凝血酶起酶的作用並且是此反應的限制性因素而不是底物。正常值10～15秒。凝血酶時間延長見於肝素或肝素樣物質存在時、纖維蛋白裂解產物增多、先天或獲得性異常纖維蛋白原血癥和嚴重的低纖維蛋白原血癥。常用於溶解血栓治療時的監測。
凝血時間(CT)：靜脈血在試管內凝固所需要的時間。內源性凝血系有缺陷或抗凝物質（中肝素）增多時可延長。但此試驗不甚敏感，故其應用價值不如部分凝血活酶時間。
凝血酶原時間(PT)：外源性凝血系的篩查試驗，因組織因子通常被認為是血管外的物質。正常值為12～14秒，因子Ⅶ或共同通路的凝血因子（Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ）減少時，凝血酶原時間延長。凝血相試驗中僅凝血酶原時間單項延長，見於因子Ⅶ缺乏癥，少見。此試驗常用以監測口服抗凝劑的治療，並可反映嚴重肝病時的凝血因子合成減少。
部分凝血活酶時間(PTT):是內源性凝血系及共同通路的凝血因子的篩查試驗，又名白陶土腦磷脂血漿復鈣時間(KPTT)，或活化的部分凝血活酶時間(APTT)。名稱來自加入的是磷脂而不是組織因子。磷脂不能糾正血友病的缺陷故僅是部分凝血活酶。正常值35～42s。若延長則反映內源性凝血系某一凝血因子水平小於正常的30％。另一簡單的試驗是血漿復鈣時間。當循環中存在抗凝物質(抑制物)或先天性凝血因子缺乏時，此兩種內源性凝血系試驗均延長。若1:1混合患者血漿及正常人血漿，即能糾正延長的APTT，表示非抗凝物質存在，而是由於凝血因子的缺陷。若不能糾正，則表示抗凝物質存在。內源性凝血系試驗可作為肝素抗凝治療的監測。
因子XⅢ篩查：是纖維蛋白穩定因子，作用在纖維蛋白多聚體形成之後，使可溶性纖維蛋白凝塊變成不溶性纖維蛋白凝塊，而使血液完全凝固。因子XⅢ有單獨的篩查試驗。因子XⅢ缺乏時，因可溶性纖維蛋白凝塊很不牢固，極易溶解於脲素溶液而得以檢出。
纖維蛋白降解產物(FDP):常以玻片凝集試驗作半定量測定。正常人亦有弱陽性，肝病、彌漫性血管內凝血(DIC)時呈現強陽性反應。
采用上述簡易實驗檢查，對出血性疾病初步診斷後（表3），還需進一步做特殊試驗來明確診斷。如血小板功能異常時血小板數正常而出血時間顯著延長，多見於獲得性出血病，常可逆。先天性血小板功能異常的確診需要一系列的試驗，包括：血小板聚集 (ADP、膠原、腎上腺素、凝血酶、瑞絲托黴素)，因子Ⅷ:C，血管性假血友病因子抗原(VWFAg)，血小板促凝活性，致密體ADP、ATP釋放，α 顆粒內容物，血小板因子4(PF-4)和 β－血小板球蛋白(β－TG)含量，電鏡檢查。凝血異常采用纖維蛋白原轉化成纖維蛋白、內源性凝血系(APTT)和外源性凝血系(PT)這三種重疊性篩查試驗來測試總的凝血過程中有無缺陷。篩查試驗呈現明顯異常或臨床高度懷疑某一特定凝血因子缺乏時，需進行特異的凝血因子試驗。凝血因子測定是基於外凝系或內凝系 (PT或PTT)試驗。稀釋的患者血漿加入已知為某一因子缺乏的基質血漿（來自嚴重缺乏的患者），被測的患者血漿糾正基質血漿凝血時間的能力與同樣稀釋度的正常血漿相比。結果以百分數正常值或以其相當的u/dl來表示患者血漿中此因子的水平。
表3 出血性疾病的篩選試驗
預防 先天性凝血因子缺乏的患者須註意避免外傷。嚴格掌握手術指針，對必須手術的患者最好能測定所缺乏因子在體內的半衰期以便充分輸入補給、輸註新鮮血液或血漿。
治療 針對出血性疾病的不同病因進行積極治療。
對血管因素引起的出血，應治療病因，減低血管壁脆性和通透性。過敏性紫癜患者可用腎上腺皮質激素治療。
由血小板因素引起的出血：急性免疫性血小板減少，除立即停止影響血小板功能的藥物外，尚需特殊治療。若血小板數＜10000/mm3(10×109/L)或臨床有出血癥，一般采用短程腎上腺皮質激素治療，10～21天內一旦血小板回升就逐漸遞減劑量。慢性特發性血小板減少可用強的松40～100mg/d，2～4周內若血小板數上升到100000/mm3(100×109/L)，維持一個月後減量到40mg/d，以後每周減5mg。若減量後不能維持，則用小劑量激素維持治療（血小板>50000/mm3，強的松15mg/d，每周服用5～6天）。其他免疫抑制劑，促血小板生成藥物，輸入新鮮血液、血小板濃縮血漿等均可和皮質激素同用。對用皮質激素治療無效的患者則考慮脾切除。嚴重出血的患者也可急診作脾切除術以挽救生命。
血小板功能異常可用降低毛細血管通透性藥物，輸新鮮血，禁用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林、消炎痛、潘生丁等。
缺乏凝血因子引起的出血，若為先天性可輸新鮮血、血漿及有關因子的濃縮制劑。無效時可試用免疫抑制劑治療。若為獲得性則以治療病因為主，如維生素K缺乏者可給以補充。
纖維蛋白溶解過盛：原發性纖維蛋白溶解用纖溶抑制劑，發生DIC應積極進行病因治療。高凝期應補充凝血因子、肝素、抗血小板聚集藥物；在低凝期，補充凝血因子，肝素，纖溶抑制劑。
有抗凝物質存在可輸新鮮血、血漿因子、免疫抑制劑、腎上腺皮質激素；肝素過量時可用魚精蛋白作對抗治療。
參考書目
M.M. Wintrobe，et al.， Clinical Hematology，8th ed.，Lea & Febiger，Philadelphia，1981.