子宮內膜癌

　　起源於子宮內膜腺體的惡性腫瘤。又稱子宮體癌。是常見婦科惡性腫瘤之一。好發於更年期和絕經期，多見於未婚、少產、肥胖，伴高血壓病、糖尿病的婦女。在歐美某些國傢本病的發生率已居婦科惡性腫瘤的第一位，在中國仍居第二位。全世界發生率最高的要算美國(45.8/10萬)，最低的是日本(1.7/10萬)。其發病一般認為與雌激素有關。最常見的病理類型是腺癌。本病一般發展緩慢。主要表現為不規則陰道流血及排液增多。轉移途徑是直接蔓延或經淋巴及血行等。治療以手術為主輔以放射治療、、化學治療、孕酮、抗雌激素等藥物。若能早期發現、早期診斷、早期正確治療，一般效果較好。復發多在3～5年內，也有遠期復發的，所以需要長期隨訪。

　　發病機理　本病的發生與雌激素有關。多發生在生育能力低、月經不正常、無排卵的婦女，患者常合並多囊卵巢綜合征、功能性子宮出血、子宮肌瘤、功能性卵巢瘤等。由於這些患者的子宮內膜持續受雌激素的刺激，無孕酮使之周期性脫落，久之可發展為子宮內膜癌。絕經後卵巢萎縮，停止分泌雌激素，但婦女體內腎上腺分泌的雄烯二酮經腺外芳香化轉化為低活性雌激素即雌酮。雌激素中雌二醇與雌酮可互相轉化，代謝時多向雌酮轉化，以後進一步形成雌三醇。長期雌酮作用於子宮內膜可使其增生甚至惡變，雌二醇隻使子宮內膜增生不致惡變，而雌三醇不但無以上作用還可保護子宮內膜，雄烯二酮分泌增多的婦科病有多囊卵巢綜合征、卵泡膜增殖癥、功能性卵巢瘤、非功能性卵巢瘤、卵巢類脂質細胞瘤等。增加雄烯二酮轉化為雌酮的因素有老年、肥胖及肝病等。外源性雌激素的應用是另一種子宮內膜癌的發病因素，劑量愈大，治療時間愈長，發生子宮內膜癌的危險愈多。子宮內膜癌大部分與雌激素有關，但也有少部分患者與之無關，這類患者病情多險惡，甚至無出血癥狀，一旦發現多已晚期。

　　病理　大體所見有兩種類型：①彌漫型。癌灶累及大片甚至整個內膜，呈息肉或菜花狀，質脆，灰白色或淡黃色，易出血、壞死或潰瘍形成，較晚才侵犯肌層。②局限型。癌灶呈局限性息肉樣生長，常位於子宮底部或子宮角部，病灶雖小但較早卻已侵犯深肌層。

　　顯微鏡下常見四種類型：①腺癌。占內膜癌的80％以上，內膜腺體癌變，間質正常。腺體增多形態不規則，排列紊亂，呈背靠背，腺套腺等現象。根據組織細胞分化程度分為三級(FIGO1988)，影響到臨床分期，Ⅰ級(G₁):非鱗狀非桑葚狀實性形態，不足或隻5％。Ⅱ級(G₂)：以上形態占6～50％。Ⅲ級(G₃)：以上形態>50％。②腺角化癌，又稱腺棘皮癌，占11～20％，腺癌中含成團的成熟鱗狀上皮，惡性程度低，預後較好。③腺鱗癌，占7％。腺癌和鱗癌同時存在，惡性程度較高，較早發生轉移。④子宮內膜乳頭狀漿液性癌，約占Ⅰ期子宮內膜腺癌中的10％。細胞惡性，有時可找到砂粒體，有時同時存在部分透明細胞癌病變。預後不好，復發快，應加輔助治療。⑤透明細胞癌，占2％。癌細胞形成不規則腺管、乳頭或實質性片塊，背靠背排列的小管，內襯“鞋釘狀”細胞。惡性程度高，預後差。

　　臨床表現　首要癥狀是不規則陰道流血，在絕經前的患者常表現為月經量增多、經期延長、勞累或下迸後少量流血，發生在絕經後的患者則表現為絕經後少量間斷和持續的流血或血性排液，其次為陰道排液增多，漿液性或血水樣或膿性。晚期患者常有貧血、消瘦等惡液質表現。癌腫浸潤周圍組織或壓迫神經則可出現下腹及腰骶部酸痛並向下肢放射。疼痛程度及范圍則根據轉移灶的部位、大小、影響的臟器及神經等而異。病灶繼續生長，後盆腔檢查發現子宮增大，晚期患者還可觸及轉移結節或腫塊等。宮腔積膿者，子宮增大且軟並有壓痛。

　　臨床分期　根據1988年FIGO最新修訂的分期為：

　　Ⅰ期　AG₁，₂，₃　癌局限於子宮內膜

　　　　　BG₁，₂，₃　侵襲肌層＜1/2

　　　　　CG₁，₂，₃　侵襲肌層>1/2

　　Ⅱ期　AG₁，₂，₃　宮頸管腺體有癌累及

　　　　　BG₁，₂，₃　宮頸間質有侵襲

　　Ⅲ期　AG₁，₂，₃　癌侵及子宮漿膜層，有/或侵及附件，有/或腹水，或腹腔沖洗液有癌細胞

　　　　　BG₁，₂，₃　陰道有轉移

　　　　　CG₁，₂，₃　轉移至盆腔，有/或腹主動脈旁淋巴結轉移

　　Ⅳ期　AG₁，₂，₃　癌侵及膀胱和（或）腸粘膜

　　　　　BG₁，₂，₃　遠距離轉移，有/或腹腔內，有/或腹股溝淋巴結轉移

　　轉移途徑　與其他癌的轉移途徑相似。最主要的途徑是淋巴轉移。子宮底部的癌灶可沿闊韌帶經骨盆漏鬥韌帶至卵巢，少數經圓韌帶侵犯腹股溝淋巴結。子宮中下段的癌灶及擴散到宮頸管的癌灶，則向宮旁兩側浸潤及轉移至髂內、髂總、閉孔等，與宮頸癌的轉移途徑相同。子宮後壁的癌灶可沿宮骶韌帶到直腸、骶前及骶岬等。

　　其次是直接蔓延，癌灶沿子宮內膜，向上經宮角至輸卵管，向下至宮頸管及陰道。也可經肌層浸潤子宮漿膜再蔓延至輸卵管及卵巢。

　　血行轉移比較少見，都發生在晚期患者，癌灶經血行轉移至肺、肝、骨等處。

　　診斷及鑒別診斷　根據病史、臨床檢查、輔助檢查及病理檢查等，即可明確診斷。分段診斷性刮宮是主要的刮取子宮內膜作檢查的方法。操作時應先刮宮頸管，再探宮腔並全面刮取子宮內膜。標本分瓶送病理檢查。陰道脫落細胞防癌塗片檢查用於子宮內膜癌診斷意義不大。

　　本病需與月經失調、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮其他惡性腫瘤、輸卵管癌、老年性子宮內膜炎及陰道炎等鑒別。

　　治療　以手術為主，輔以放療、化療、孕酮類藥物、抗雌激素制劑等。根據臨床期別、患者全身情況，手術范圍為全子宮及雙側附件切除術或廣泛性全子宮切除術伴或不伴盆腔淋巴結清掃術。病灶已侵犯深肌層或盆腔淋巴結已有轉移，或患者體弱不能耐受手術或病灶廣泛不宜手術者，可加用體外及腔內放療。

　　多種化學藥物聯合應用及大劑量孕酮類藥物對晚期癌或轉移病灶均有一定療效，特別對分化好的腫瘤效果更明顯。雙苯乙烯等抗雌激素藥物也有一定緩解作用。雙苯乙烯與孕酮類藥物同時應用可提高療效。